Sammanfattning

Influensapandemin 1918, allmänt känd under den felaktiga benämningen spanska influensan eller som den stora influensaepidemin, var en exceptionellt dödlig global influensapandemi orsakad av H1N1-influensa A-viruset. Det tidigaste dokumenterade fallet inträffade i mars 1918 i Kansas, USA, och ytterligare fall registrerades i Frankrike, Tyskland och Storbritannien i april. Två år senare hade nästan en tredjedel av världens befolkning, eller uppskattningsvis 500 miljoner människor, smittats i fyra på varandra följande vågor. Uppskattningarna av antalet dödsfall varierar från 17 miljoner till 50 miljoner, och kanske så mycket som 100 miljoner, vilket gör den till den näst dödligaste pandemin i mänsklighetens historia efter böldpestbubblan från den svarta döden 1346-1353.

Pandemin bröt ut i slutet av första världskriget, då censuren under kriget undertryckte dåliga nyheter i de krigförande länderna för att upprätthålla moralen, men tidningarna rapporterade fritt om utbrottet i det neutrala Spanien, vilket gav ett falskt intryck av att Spanien var epicentrum och ledde till den felaktiga benämningen "spanska influensan". Begränsade historiska epidemiologiska uppgifter gör att pandemins geografiska ursprung är obestämt, och det finns konkurrerande hypoteser om den första spridningen.

De flesta influensautbrott dödar unga och gamla i oproportionerligt hög grad, med en högre överlevnadsfrekvens däremellan, men den här pandemin hade ovanligt hög dödlighet bland unga vuxna. Forskarna erbjuder flera förklaringar till den höga dödligheten, bland annat en sexårig klimatanomali som påverkade migrationen av sjukdomsvektorer med ökad sannolikhet för spridning via vattendrag. Viruset var särskilt dödligt eftersom det utlöste en cytokinstorm som ödelade unga vuxnas starkare immunförsvar, även om virusinfektionen uppenbarligen inte var mer aggressiv än tidigare influensastammar. Undernäring, överfulla läger och sjukhus och dålig hygien, som förvärrades av kriget, främjade bakteriell superinfektion och dödade de flesta av offren efter en typiskt utdragen dödsbädd.

Den spanska influensan 1918 var den första av tre influensapandemier orsakade av H1N1-influensa A. Den senaste pandemin var svininfluensan 2009. Den ryska influensan från 1977 orsakades också av H1N1-virus.

Pandemin var känd under många olika namn - vissa gamla, andra nya - beroende på plats, tid och sammanhang. De alternativa namnens etymologi historiserar plågan och dess effekter på människor som först flera år senare skulle få veta att osynliga virus orsakade influensan. Bristen på vetenskapliga svar ledde till att Sierra Leone Weekly News (Freetown) i juli 1918 föreslog en biblisk inramning genom att använda ett frågeord från Exodus 16 på gammal hebreiska: "En sak är säker - läkarna är för närvarande förbluffade, och vi föreslår att de i stället för att kalla sjukdomen influensa för tillfället, tills de har sjukdomen i sin hand, ska säga Man hu - 'Vad är det?'".

Beskrivande namn

Utbrott av influensaliknande sjukdomar dokumenterades 1916-17 på brittiska militärsjukhus i Étaples i Frankrike och på andra sidan Engelska kanalen i Aldershot i England. De kliniska indikationer som var gemensamma med pandemin 1918 innefattade en snabb utveckling av symptomen till en "dyster" heliotropcyanos i ansiktet. Denna karakteristiska blå-violetta cyanos hos patienter som dog ut ledde till namnet "lila död".

Läkarna från Aldershot skrev senare i The Lancet: "Den influensapneumokocker som vi och andra beskrev 1916 och 1917 är i grund och botten samma tillstånd som influensan i den nuvarande pandemin". Denna "purulenta bronkit" är ännu inte kopplad till samma A

År 1918 uppträdde "epidemisk influensa" (italienska: influenza, influensa), som då även kallades "the grippe" (franska: la grippe, grepp), i Kansas i USA under senvåren, och tidiga rapporter från Spanien började komma den 21 maj. Rapporter från båda ställena kallade den för "tredagarsfeber" (fiebre de los tres días).

Associativa namn

Många alternativa namn är exonymer för att få nya infektionssjukdomar att verka främmande. Detta mönster observerades redan före pandemin 1889-1890, även känd som den "ryska influensan", då ryssarna redan kallade epidemisk influensa för "kinesisk katarr", tyskarna kallade den för "rysk pest", medan italienarna i sin tur kallade den för "tysk sjukdom". Dessa epitet återanvändes under pandemin 1918, tillsammans med nya epitet.

Utanför Spanien fick sjukdomen snart det felaktiga namnet "spansk influensa". I ett meddelande från The Times of London av den 2 juni 1918 med titeln "The Spanish Epidemic" rapporterade en korrespondent i Madrid om över 100 000 offer för "The unknown disease... clearly of a gripal character" (den okända sjukdomen... som helt klart är av gripal-karaktär), utan att direkt hänvisa till "spansk influensa". Tre veckor senare rapporterade The Times att "alla anser att det är den 'spanska' influensan i dag". Tre dagar därefter publicerades en annons i The Times om Formamint-tabletter för att förebygga "spansk influensa". När den nådde Moskva meddelade Pravda: "Ispánka (den spanska damen) är i stan", vilket gjorde "den spanska damen" till ytterligare ett vanligt namn.

Utbrottet hade inte sitt ursprung i Spanien (se nedan), men rapporteringen gjorde det, på grund av krigscensur i krigförande länder. Spanien var ett neutralt land som inte brydde sig om att visa sig vara redo för strid och som inte hade någon krigspropagandamaskin för att stärka moralen. Därför rapporterade landets tidningar fritt om epidemins effekter, inklusive kung Alfonso XIII:s sjukdom, vilket gjorde Spanien till den uppenbara platsen för epidemin. Censuren var så effektiv att Spaniens hälsovårdstjänstemän var ovetande om att dess grannländer var drabbade på samma sätt.

I ett "Madridbrev" från oktober 1918 till Journal of the American Medical Association protesterade en spansk tjänsteman: "Vi blev förvånade när vi fick veta att sjukdomen härjade i andra länder och att folk där kallade den för 'det spanska greppet'. Och varför spanska? ... denna epidemi föddes inte i Spanien, och detta bör registreras som ett historiskt rättfärdigande." Men innan detta brev kunde publiceras, sade The Serbian Newspaper (Korfu): "Olika länder har under en längre tid tillskrivit varandra ursprunget till denna påträngande gäst, och vid en tidpunkt enades de om att tillskriva det vänliga och neutrala Spanien dess ursprung...".

Den franska pressen använde först "amerikansk influensa", men valde "spansk influensa" för att inte reta upp en allierad. Under våren 1918 kallade brittiska soldater den för "Flanders influensa", medan tyska soldater använde "Flandern-Fieber" (flamländsk feber), båda efter ett berömt slagfält i Belgien där många soldater på båda sidor insjuknade. I Senegal kallades den för "brasiliansk influensa" och i Brasilien för "tysk influensa". I Spanien var den också känd som "fransk influensa" (gripe francesa) eller "Neapelsoldat" (Soldado de Nápoles), efter en populär sång från en zarzuela. Spansk influensa (gripe española) är numera ett vanligt namn i Spanien,

Andra namn som härrör från geopolitiska gränser och sociala gränser. I Polen var det "bolsjeviksjukdomen", medan bolsjevikerna kallade den "kirgiziska sjukdomen". Vissa afrikaner kallade den för "den vite mannens sjukdom", men i Sydafrika använde vita män också etnophaulismen "kaffersiekte" (lit. negersjukdom). Japan anklagade sumobrottare för att ha fört med sig sjukdomen hem från en match i Taiwan genom att kalla den för "sumogröta" (Sumo Kaze), trots att tre toppbrottare dog där.

Världshälsoorganisationens "bästa praxis", som publicerades första gången 2015, syftar nu till att förhindra social stigmatisering genom att inte längre associera kulturellt betydelsefulla namn med nya sjukdomar, och "spansk influensa" anges som "exempel som bör undvikas". Många författare undviker nu att kalla detta för spanska influensan och använder i stället varianter av "1918-19".

Lokala namn

Vissa språkliga endonymer namngav inte specifika regioner eller folkgrupper. Exempel som är specifika för denna pandemi är bland annat: Swahili: "Ugonjo huo kichwa na kukohoa na kiuno" (sjukdomen i huvudet, hostan och ryggraden), Yao: "chipindupindu" (sjukdomen som beror på att man försöker göra vinst i krigstid), Otjiherero: "kaapitohanga" (sjukdomen som går igenom som en kula) och persiska: "nakhushi-yi bad" (vindsjukdomen).

Andra namn

Utbrottet kallades också allmänt för "den stora influensaepidemin", efter "det stora kriget", ett vanligt namn för första världskriget före andra världskriget. Franska militärläkare kallade den ursprungligen för "sjukdom 11" (maladie onze). Tyska läkare tonade ner allvaret genom att kalla den "pseudoinfluensa" (latin: pseudo, falsk), medan läkare i Afrika försökte få patienterna att ta den på större allvar genom att kalla den "influenza vera" (latin: vera, sann).

En barnvisa från influensapandemin 1889-90 förkortades och anpassades till en hopprepssång som var populär 1918. Det är en metafor för överförbarheten av "influensa", där det namnet klipptes till aferesen "Enza":

Jag hade en liten fågel som hette Enza.Jag öppnade fönstret och fick influensa.

Tidslinje

Pandemin anses enligt vedertagen praxis ha börjat den 4 mars 1918 när Albert Gitchell, en armékock vid Camp Funston i Kansas, USA, registrerades, trots att det redan före honom hade funnits fall. Sjukdomen hade redan i januari 1918 observerats 320 km bort i Haskell County, vilket fick den lokala läkaren Loring Miner att varna redaktörerna för U.S. Public Health Service's akademiska tidskrift Public Health Reports. Inom några dagar efter det första fallet i Camp Funston den 4 mars hade 522 män i lägret anmält sig sjuka. Den 11 mars 1918 hade viruset nått Queens i New York. Underlåtenhet att vidta förebyggande åtgärder i mars

Eftersom USA hade gått in i första världskriget spred sig sjukdomen snabbt från Camp Funston, en viktig träningsanläggning för trupper i de amerikanska expeditionstrupperna, till andra läger i USA:s armé och till Europa. I april 1918 blev sjukdomen en epidemi i Mellanvästern, på östkusten och i franska hamnar och nådde västfronten i mitten av månaden. Den spred sig sedan snabbt till resten av Frankrike, Storbritannien, Italien och Spanien och nådde i maj Wrocław och Odessa. Efter undertecknandet av Brest-Litovskfördraget (mars 1918) började Tyskland släppa ryska krigsfångar, som sedan förde med sig sjukdomen till sitt land. Den nådde Nordafrika, Indien och Japan i maj och hade snart därefter troligen gått runt i världen eftersom det hade registrerats fall i Sydostasien i april. I juni rapporterades ett utbrott i Kina. Efter att ha nått Australien i juli började vågen att avta.

Den första vågen av influensa varade från första kvartalet 1918 och var relativt mild. Dödligheten var inte nämnvärt högre än normalt; i USA rapporterades ~75 000 influensarelaterade dödsfall under de första sex månaderna 1918, jämfört med ~63 000 dödsfall under samma period 1915. I Madrid, Spanien, dog färre än 1 000 personer i influensa mellan maj och juni 1918. Det fanns inga rapporterade karantäner under första kvartalet 1918. Den första vågen orsakade dock ett betydande avbrott i de militära operationerna under första världskriget, då tre fjärdedelar av de franska trupperna, hälften av de brittiska styrkorna och över 900 000 tyska soldater insjuknade.

Den andra vågen började under andra halvan av augusti 1918 och spred sig troligen till Boston och Freetown i Sierra Leone med fartyg från Brest, dit den troligen anlände med amerikanska trupper eller franska rekryter för marinutbildning. Från Boston Navy Yard och Camp Devens (senare omdöpt till Fort Devens), cirka 30 mil väster om Boston, drabbades snart andra amerikanska militäranläggningar, liksom trupper som transporterades till Europa. Med hjälp av truppförflyttningar spred sig smittan under de följande två månaderna till hela Nordamerika och sedan till Central- och Sydamerika och nådde även Brasilien och Karibien på fartyg. I juli 1918 drabbades några soldater för första gången av sjukdomen i Osmanska riket. Från Freetown fortsatte pandemin att spridas genom Västafrika längs kusten, floderna och de koloniala järnvägarna, och från järnvägsstationer till mer avlägsna samhällen, medan Sydafrika fick den i september på fartyg som förde hem medlemmar av den sydafrikanska infödda arbetarkåren som återvände från Frankrike. Därifrån spreds den runt södra Afrika och bortom Zambezi och nådde Etiopien i november. Den 15 september dog för första gången någon i New York City på grund av influensa. Philadelphia Liberty Loans Parade, som hölls i Philadelphia, Pennsylvania, den 28 september 1918 för att främja statsobligationer för första världskriget, resulterade i 12 000 dödsfall efter ett stort utbrott av sjukdomen som spreds bland människor som hade deltagit i paraden.

Från Europa svepte den andra vågen genom Ryssland i en sydväst-nordostlig diagonal front, och fördes till Archangelsk av den nordryska interventionen, och spred sig sedan över Asien efter det ryska inbördeskriget och den transsibiriska järnvägen, och nådde Iran (där den spred sig genom den heliga staden Mashhad), och senare Indien i september, samt Kina och Japan i oktober. Firandet av vapenstilleståndet den 11 november 1918 orsakade också utbrott i Lima och Nairobi, men i december var vågen i stort sett över.

Den andra vågen av 1918 års pandemi var mycket dödligare än den första. Den första vågen hade liknat typiska influensaepidemier; de mest utsatta var de sjuka och äldre, medan yngre, friskare människor återhämtade sig lätt. Oktober 1918 var den månad som hade den högsta dödligheten under hela pandemin. I USA rapporterades ~292 000 dödsfall mellan september och december 1918, jämfört med ~26 000 under samma period 1915. Nederländerna rapporterade över 40 000 dödsfall i influensa och akuta luftvägssjukdomar. Bombay rapporterade ~15 000 dödsfall i en befolkning på 1,1 miljoner invånare. Influensapandemin 1918 i Indien var särskilt dödlig, med uppskattningsvis 12,5-20 miljoner dödsfall enbart under det sista kvartalet 1918.

I januari 1919 drabbade den tredje vågen av influensa Australien för första gången, där den dödade omkring 12 000 personer efter att en karantän till sjöss hade upphävts, och spred sig sedan snabbt i Europa och USA, där den höll sig kvar under våren och fram till juni 1919. Den australiska dödligheten, 2,7 per 1 000 personer, var en av de lägsta som uppmättes jämfört med andra länder vid denna tid. Så mycket som 40 procent av befolkningen var dock smittade, och en dödlighet på 50 procent uppmättes i vissa aboriginska samhällen.

I resten av världen drabbade den tredje vågen framför allt Spanien, Serbien, Mexiko och Storbritannien och ledde till hundratusentals dödsfall. Den var mindre allvarlig än den andra vågen men fortfarande mycket dödligare än den första vågen. I USA förekom isolerade utbrott i vissa städer, bland annat Los Angeles, Memphis, Nashville, San Francisco och St Louis. Totalt sett uppgick antalet dödsfall i USA till tiotusentals under de första sex månaderna 1919.

På norra halvklotet ökade rädslan för en "återkomst" av influensan när hösten närmade sig. Experter hänvisade till tidigare influensaepidemier, t.ex. 1889-1890, för att förutsäga att det inte var osannolikt att en sådan återkomst ett år senare skulle inträffa. I september sade USA:s generalläkare Rupert Blue att en återkomst av influensan senare under året "troligen, men ingalunda säkert" skulle inträffa. Frankrike hade förberett en informationskampanj för allmänheten före sommarens slut, och Storbritannien inledde förberedelserna på hösten med tillverkning av vaccin.

I USA förekom "nästan oavbrutet isolerade eller ensamma fall" av influensa under våren och sommaren. En ökning av antalet spridda fall kunde skönjas redan i september, men Chicago upplevde ett av de första större utbrotten av influensa i mitten av januari. Folkhälsomyndigheten meddelade att den skulle vidta åtgärder för att "lokalisera epidemin", men sjukdomen orsakade redan ett samtidigt utbrott i Kansas City och spred sig snabbt ut från landets centrum i ingen tydlig riktning. Några dagar efter det första tillkännagivandet utfärdade PHS ett annat där man försäkrade att sjukdomen var under kontroll av de statliga hälsomyndigheterna och att man inte förväntade sig ett utbrott av epidemiska proportioner.

Det blev uppenbart några dagar efter att Chicagos explosiva ökning av antalet fall började att influensan spreds i staden i ännu snabbare takt än under vintern 1919, även om färre dog. Inom en vecka hade de nya fallen i staden överträffat toppen under 1919 års våg. Ungefär samtidigt började New York City se sin egen plötsliga ökning av fall, och andra städer runt om i landet följde snart efter. Vissa pandemirestriktioner, som att stänga skolor och teatrar och förskjuta öppettiderna för att undvika trängsel, återinfördes i städer som Chicago och New York City. Liksom under epidemin hösten 1918 höll skolorna i New York City öppet, medan skolorna i Memphis stängdes som en del av mer allmänna restriktioner för offentliga sammankomster.

Mitt i det utbredda utbrottet varnade generalkirurg Blue allmänheten för att bli "panikslagen" av influensan. Senaten hade dock anat en vändning i utvecklingen (eftersom influensan började drabba deras egna familjer) och antog den 27 januari ett anslag på 500 000 dollar för studier av influensa. Lagförslaget, som först lades fram i juli 1919 av senator Warren G. Harding efter att den tredje vågen hade lagt sig, hade minskats från 5 miljoner dollar. Senator William H. King från Utah motsatte sig i grunden lagförslaget och kritiserade PHS för det "enorma självstyre" som det hade blivit. Senator James D. Phelan från Kalifornien försökte få lagförslaget återremitterat till folkhälsokommittén tills en utredning hade gjorts om vad tidigare influensafinansiering hade lett till, men detta misslyckades. I slutändan övertalade ett brev från Carter Glass, finansministern, om utbrotten i storstäderna och det hot de utgjorde för resten av landet, många senatorer att rösta för paketet.

Den fjärde vågen i USA avtog lika snabbt som den hade dykt upp och nådde sin kulmen i början av februari. "En epidemi av betydande proportioner präglade de första månaderna av 1920", skulle USA:s dödlighetsstatistik senare notera; enligt uppgifter vid denna tidpunkt ledde epidemin till en tredjedel så många dödsfall som under 1918-1919. Enbart New York City rapporterade 6 374 dödsfall mellan december 1919 och april 1920, nästan dubbelt så många som under den första vågen våren 1918. Andra städer i USA, däribland Detroit, Milwaukee, Kansas City, Minneapolis och St Louis, drabbades särskilt hårt, med högre dödstal än under hela 1918. Territoriet Hawaii upplevde sin höjdpunkt av pandemin i början av 1920 och noterade 1 489 dödsfall av influensarelaterade orsaker, jämfört med 615 år 1918 och 796 år 1919. Nenana i Alaska hade på samma sätt undvikit pandemins omfattning under de två föregående åren, men i maj 1920 hade ett utbrott förtärt staden. Enligt rapporter hade majoriteten av stadens befolkning smittats under de två första veckorna av månaden. 10 % av befolkningen uppskattades ha dött.

Under vintern och våren 1920 inträffade också en fjärde våg i olika områden, bland annat i Schweiz, Skandinavien och på vissa sydamerikanska öar. Polen upplevde ett förödande utbrott under vintermånaderna, där huvudstaden Warszawa nådde en toppnotering på 158 dödsfall under en enda vecka, jämfört med toppnoteringen på 92 som nåddes i december 1918. 1920 års epidemi gick dock över på några veckor, medan vågen 1918-1919 hade utvecklats under hela andra halvåret 1918. Däremot ansågs utbrottet i Västeuropa vara "godartat", med en åldersfördelning av dödsfallen som började likna säsongsinfluensan. Fem länder i Europa (Spanien, Danmark, Finland, Tyskland och Schweiz) noterade en sen topp mellan januari-april 1920. Peru upplevde en sen våg i början av 1920, och Japan hade en från slutet av 1919 till 1920, med de sista fallen i mars.

År 1920 utvecklades det virus som orsakade pandemin till att bli mycket mindre dödligt och orsakade därefter endast vanlig säsongsinfluensa. År 1921 hade dödsfallen återgått till de nivåer som rådde före pandemin.

Potentiellt ursprung

Trots namnet kan man inte med hjälp av historiska och epidemiologiska uppgifter fastställa den spanska influensans geografiska ursprung. Flera teorier har dock föreslagits.

De första bekräftade fallen kom från USA. Historikern Alfred W. Crosby hävdade 2003 att influensan hade sitt ursprung i Kansas, och författaren John M. Barry beskrev i sin artikel från 2004 ett utbrott i januari 1918 i Haskell County, Kansas, som ursprungspunkten.

I en studie från 2018 av vävnadsprover och medicinska rapporter som leddes av Michael Worobey, professor i evolutionär biologi, fann man bevis för att sjukdomen inte kom från Kansas, eftersom de fallen var mildare och hade färre dödsfall jämfört med infektionerna i New York City under samma period. Studien fann dock bevis genom fylogenetiska analyser för att viruset sannolikt hade ett nordamerikanskt ursprung, även om det inte var avgörande. Dessutom tyder virusets hemagglutinin-glykoproteiner på att det har sitt ursprung långt före 1918, och andra studier tyder på att omfördelningen av H1N1-viruset sannolikt skedde under eller omkring 1915.

Det stora brittiska truppförläggnings- och sjukhuslägret i Étaples i Frankrike har av virologen John Oxford teoretiserats vara centrum för den spanska influensan. Hans studie visade att lägret i Étaples i slutet av 1916 drabbades av en ny sjukdom med hög dödlighet som orsakade symtom som liknade influensan. Enligt Oxford inträffade ett liknande utbrott i mars 1917 i armékasernerna i Aldershot, och militära patologer erkände senare dessa tidiga utbrott som samma sjukdom som den spanska influensan. Det överfulla lägret och sjukhuset i Etaples var en idealisk miljö för spridning av ett luftvägsvirus. Sjukhuset behandlade tusentals offer för giftgasattacker och andra krigsoffer, och 100 000 soldater passerade genom lägret varje dag. Här fanns också en grishage och fjäderfä hämtades regelbundet från de omgivande byarna för att mata lägret. Oxford och hans team antog att ett föregångsvirus, som fanns hos fåglar, muterade och sedan vandrade över till grisar som hölls nära fronten.

En rapport som publicerades 2016 i Journal of the Chinese Medical Association visade att viruset från 1918 hade cirkulerat i de europeiska arméerna i flera månader och kanske år före pandemin 1918. Statsvetaren Andrew Price-Smith publicerade uppgifter från de österrikiska arkiven som tyder på att influensan började i Österrike i början av 1917.

En studie från 2009 i Influenza and Other Respiratory Viruses visade att dödligheten i den spanska influensan samtidigt nådde sin högsta nivå under tvåmånadersperioden oktober-november 1918 i alla fjorton analyserade europeiska länder, vilket inte stämmer överens med det mönster som forskarna skulle förvänta sig om viruset hade uppstått någonstans i Europa och sedan spridit sig utåt.

År 1993 hävdade Claude Hannoun, den ledande experten på den spanska influensan vid Pasteurinstitutet, att det är troligt att det föregångare viruset kom från Kina och sedan muterade i USA nära Boston och därifrån spreds till Brest, Frankrike, Europas slagfält, resten av Europa och resten av världen, med de allierade soldaterna och sjömännen som de främsta spridarna. Hannoun ansåg att flera alternativa ursprungshypoteser, såsom Spanien, Kansas och Brest, var möjliga men inte sannolika. År 2014 hävdade historikern Mark Humphries att mobiliseringen av 96 000 kinesiska arbetare för att arbeta bakom de brittiska och franska linjerna kan ha varit källan till pandemin. Humphries, från Memorial University of Newfoundland i St. John's, baserade sina slutsatser på nyligen utgrävda dokument. Han fann arkivbevis för att en luftvägssjukdom som drabbade norra Kina (där arbetarna kom ifrån) i november 1917 identifierades ett år senare av kinesiska hälsovårdsmyndigheter som identisk med den spanska influensan. Inga vävnadsprover har dock överlevt för en modern jämförelse. Det fanns dock vissa rapporter om sjukdomar i andningsvägarna på delar av den väg som arbetarna tog för att ta sig till Europa, som också gick genom Nordamerika.

Kina var en av de få regioner i världen som till synes var mindre drabbade av den spanska influensapandemin, där flera studier har dokumenterat en jämförelsevis mild influensasäsong 1918. (Även om detta är omtvistat på grund av brist på data under krigsherrarnas period, se Runt om i världen). Detta har lett till spekulationer om att den spanska influensapandemin hade sitt ursprung i Kina, eftersom den lägre dödligheten i influensa kan förklaras av den kinesiska befolkningens tidigare förvärvade immunitet mot influensaviruset.

En rapport som publicerades 2016 i Journal of the Chinese Medical Association fann inga bevis för att viruset från 1918 importerades till Europa via kinesiska och sydostasiatiska soldater och arbetare, utan fann istället bevis för att det cirkulerade i Europa före pandemin. I studien från 2016 konstaterades att den låga influensadödligheten (uppskattningsvis en på tusen) som registrerades bland de kinesiska och sydostasiatiska arbetarna i Europa tyder på att de asiatiska enheterna inte skilde sig från andra allierade militära enheter i Frankrike i slutet av 1918 och därmed inte var en trolig källa till ett nytt dödligt virus. Ytterligare bevis mot att sjukdomen spreds av kinesiska arbetare var att arbetarna kom in i Europa via andra vägar som inte resulterade i en påvisbar spridning, vilket gör det osannolikt att de var de ursprungliga värdarna.

Överföring och mutation

Virusets grundläggande reproduktionstal var mellan 2 och 3. Första världskrigets nära bostäder och massiva truppförflyttningar påskyndade pandemin och ökade troligen både överföringen och mutationen. Kriget kan också ha minskat människors motståndskraft mot viruset. Vissa spekulerar i att soldaternas immunsystem försvagades av undernäring och stressen från strider och kemiska attacker, vilket gjorde dem mer mottagliga. En stor faktor i den globala förekomsten av influensan var det ökade resandet. Moderna transportsystem gjorde det lättare för soldater, sjömän och civila resenärer att sprida sjukdomen. En annan faktor var regeringarnas lögner och förnekande, vilket gjorde att befolkningen var dåligt förberedd på att hantera utbrotten.

Den andra vågens svårighetsgrad har tillskrivits omständigheterna under första världskriget. I det civila livet gynnar det naturliga urvalet en mild stam. De som blir mycket sjuka stannar hemma, och de som är lindrigt sjuka fortsätter sina liv och sprider företrädesvis den lindriga stammen. I skyttegravarna var det naturliga urvalet omvänt. Soldater med en mild stam stannade där de var, medan de svårt sjuka skickades på överfulla tåg till överfulla fältsjukhus och spred det dödligare viruset. Den andra vågen började och influensan spreds snabbt över hela världen igen. Under moderna pandemier letar hälsovårdsmyndigheterna följaktligen efter dödligare stammar av ett virus när det når platser med social omvälvning. Det faktum att de flesta av dem som tillfrisknat från infektionerna i den första vågen hade blivit immuna visade att det måste ha varit samma influensastam. Detta illustrerades mest dramatiskt i Köpenhamn, som klarade sig med en kombinerad dödlighet på endast 0,29 % (0,02 % i den första vågen och 0,27 % i den andra vågen) på grund av exponering för den mindre dödliga första vågen. För resten av befolkningen var den andra vågen mycket dödligare; de mest sårbara människorna var de som liknade soldaterna i skyttegravarna - vuxna som var unga och vältränade.

Efter den dödliga andra vågen i slutet av 1918 minskade antalet nya fall plötsligt. I Philadelphia, till exempel, dog 4 597 personer under den vecka som slutade den 16 oktober, men den 11 november hade influensan nästan försvunnit från staden. En förklaring till den snabba minskningen av sjukdomens dödlighet är att läkarna blev effektivare när det gäller att förebygga och behandla lunginflammation som utvecklades efter att offren hade smittats av viruset. John Barry konstaterade dock i sin bok The Great Influenza från 2004: The Epic Story of the Deadliest Plague In History att forskarna inte har funnit några bevis för att stödja denna ståndpunkt. En annan teori är att viruset från 1918 extremt snabbt muterade till en mindre dödlig stam. En sådan utveckling av influensan är vanlig: patogena virus tenderar att bli mindre dödliga med tiden, eftersom värdarna för farligare stammar tenderar att dö ut. Vissa dödliga fall fortsatte dock in i mars 1919 och dödade en spelare i Stanley Cup-finalen 1919.

Tecken och symtom

Majoriteten av de smittade fick bara de typiska influensasymtomen halsont, huvudvärk och feber, särskilt under den första vågen. Under den andra vågen var dock sjukdomen mycket allvarligare och komplicerades ofta av bakteriell lunginflammation, som ofta var dödsorsaken. Denna allvarligare typ skulle leda till att heliotropecyanos utvecklades, varvid huden först utvecklade två mahognyfärgade fläckar över kindbenen som sedan under några timmar spred sig till att färga hela ansiktet blått, följt av svartfärgning först i extremiteterna och sedan ytterligare spridning till lemmar och bål. Därefter följer döden inom några timmar eller dagar på grund av att lungorna fylls med vätska. Andra tecken och symtom som rapporterades var bland annat spontana mun- och näsblod, missfall för gravida kvinnor, en märklig lukt, tänder och hårfall, delirium, yrsel, sömnlöshet, hörsel- och luktförlust, suddig syn och försämrad färgseende. En observatör skrev: "En av de mest slående komplikationerna var blödningar från slemhinnor, särskilt från näsa, mage och tarm. Blödningar från öronen och petechiala blödningar i huden förekom också". Symtomenas allvarlighetsgrad trodde man orsakades av cytokinstormar.

Majoriteten av dödsfallen berodde på bakteriell lunginflammation, en vanlig sekundär infektion i samband med influensa. Denna lunginflammation orsakades i sin tur av vanliga bakterier i de övre luftvägarna, som kunde ta sig in i lungorna via offrens skadade bronkier. Viruset dödade också människor direkt genom att orsaka massiva blödningar och ödem i lungorna. Modern analys har visat att viruset är särskilt dödligt eftersom det utlöser en cytokinstorm (överreaktion av kroppens immunförsvar). En grupp forskare återfann viruset från kropparna av frusna offer och transfekterade djur med det. Djuren drabbades av snabbt progressiv andningssvikt och dog genom en cytokinstorm. De starka immunreaktionerna hos unga vuxna postulerades ha ödelagt kroppen, medan de svagare immunreaktionerna hos barn och medelålders vuxna resulterade i färre dödsfall i dessa grupper.

Felaktig diagnos

Eftersom viruset som orsakade sjukdomen var för litet för att kunna ses i mikroskop på den tiden fanns det problem med att ställa en korrekt diagnos. I stället trodde man felaktigt att bakterien Haemophilus influenzae var orsaken, eftersom den var tillräckligt stor för att kunna ses och fanns hos många, men inte alla, patienter. Av denna anledning gjorde ett vaccin som användes mot denna bacill inte infektionen mer sällsynt men minskade däremot dödligheten.

Under den dödliga andra vågen fanns det också farhågor om att det i själva verket rörde sig om pest, denguefeber eller kolera. En annan vanlig feldiagnos var tyfus, som var vanligt förekommande i samband med sociala omvälvningar, och som därför också drabbade Ryssland i efterdyningarna av oktoberrevolutionen. I Chile ansåg landets elit att nationen befann sig i en allvarlig nedgång, och därför antog läkarna att sjukdomen var tyfus som orsakades av dålig hygien, och inte en smittsam sjukdom, vilket ledde till en missriktad reaktion som inte förbjöd massmöten.

Klimatförhållandenas roll

Studier har visat att immunförsvaret hos offren för den spanska influensan försvagades av ogynnsamma klimatförhållanden, som var särskilt ojämnt kalla och våta under långa perioder under pandemins varaktighet. Detta påverkade särskilt trupper från första världskriget som utsattes för oavbrutet regn och lägre temperaturer än genomsnittet under hela konflikten, och särskilt under pandemins andra våg. Klimatdata med extremt hög upplösning i kombination med mycket detaljerade dödlighetsregister som analyserats vid Harvard University och Climate Change Institute vid University of Maine identifierade en allvarlig klimatanomali som påverkade Europa från 1914 till 1919, där flera miljöindikatorer direkt påverkade den spanska influensapandemins svårighetsgrad och spridning. Särskilt en betydande ökning av nederbörden påverkade hela Europa under pandemins andra våg, från september till december 1918. Dödligheten följde noga den samtidiga ökningen av nederbörden och minskningen av temperaturen. Flera förklaringar har föreslagits för detta, bland annat att de lägre temperaturerna och den ökade nederbörden gav idealiska förutsättningar för virusförökning och överföring, samtidigt som de påverkade immunförsvaret negativt hos soldater och andra personer som utsattes för det dåliga vädret, en faktor som bevisligen ökar sannolikheten för infektion av både virus och pneumokockinfektioner som dokumenterats ha drabbat en stor andel av pandemins offer (en femtedel av dem, med en dödlighet på 36 %). En sexårig klimatanomali (1914-1919) förde kall havsluft till Europa och förändrade vädret drastiskt, vilket dokumenterats av ögonvittnesskildringar och instrumentella registreringar och nådde ända fram till Gallipoli-kampanjen i Turkiet, där ANZAC-trupperna drabbades av extremt kalla temperaturer, trots att regionen normalt sett har ett medelhavsklimat. Klimatförändringen påverkade troligen migrationen av H1N1-fågelvektorer som förorenar vattendrag med sin avföring, vilket ledde till 60 % smittfrekvens på hösten. Klimatanomalin har förknippats med en antropogen ökning av atmosfäriskt damm på grund av det ständiga bombardemanget. Den ökade kärnbildningen på grund av dammpartiklar (molnkondensationskärnor) bidrog till ökad nederbörd.

Förvaltning av folkhälsa

Även om det fanns system för att varna folkhälsomyndigheter om smittspridning 1918, omfattade de i allmänhet inte influensa, vilket ledde till en försenad reaktion. Trots detta vidtogs åtgärder. Karantäner till sjöss förklarades på öar som Island, Australien och Amerikanska Samoa, vilket räddade många liv. Sociala distanseringsåtgärder infördes, t.ex. stängning av skolor, teatrar och gudstjänstlokaler, begränsning av kollektivtrafiken och förbud mot massmöten. Det blev vanligt att bära ansiktsmasker på vissa platser, till exempel i Japan, även om det fanns diskussioner om deras effektivitet. Det fanns också ett visst motstånd mot deras användning, vilket exemplifierades av Anti-Mask League i San Francisco. Vacciner utvecklades också, men eftersom de var baserade på bakterier och inte på själva viruset kunde de endast hjälpa vid sekundära infektioner. Det faktiska genomförandet av de olika restriktionerna varierade. I stor utsträckning beordrade New York Citys hälsokommissionär företag att öppna och stänga under förskjutna skift för att undvika överfulla tunnelbanor.

En senare studie visade att åtgärder som förbud mot massmöten och krav på ansiktsmasker kunde minska dödligheten med upp till 50 procent, men detta var beroende av att åtgärderna infördes tidigt i utbrottet och inte upphävdes i förtid.

Medicinsk behandling

Eftersom det inte fanns några antivirala läkemedel för att behandla viruset och inga antibiotika för att behandla de sekundära bakterieinfektionerna, förlitade sig läkarna på ett slumpmässigt urval av läkemedel med varierande effektivitet, t.ex. aspirin, kinin, arsenik, digitalis, stryknin, epsomsalt, ricinolja och jod. Behandlingar av traditionell medicin, såsom blodsutgjutning, ayurveda och kampo tillämpades också.

Spridning av information

På grund av första världskriget tillämpade många länder censur i krigstid och undertryckte rapporteringen om pandemin. Den italienska tidningen Corriere della Sera förbjöds till exempel att rapportera dagliga dödssiffror. Tidens tidningar var också generellt sett paternalistiska och oroade sig för masspanik. Desinformation spreds också tillsammans med sjukdomen. På Irland trodde man att giftiga gaser steg upp från massgravarna på Flanderns fält och "blåstes över hela världen av vindar". Det fanns också rykten om att tyskarna låg bakom, till exempel genom att förgifta aspirin som tillverkades av Bayer eller genom att släppa ut giftgas från ubåtar.

Runt om i världen

Den spanska influensan smittade cirka 500 miljoner människor, ungefär en tredjedel av världens befolkning. Uppskattningarna om hur många smittade som dog varierar kraftigt, men influensan anses oavsett vara en av de dödligaste pandemierna i historien. Enligt en tidig uppskattning från 1927 uppgick den globala dödligheten till 21,6 miljoner människor. Enligt en uppskattning från 1991 dödade viruset mellan 25 och 39 miljoner människor. Enligt en uppskattning från 2005 uppgick dödstalet till 50 miljoner (cirka 3 % av världens befolkning) och eventuellt så högt som 100 miljoner (mer än 5 %). I en omvärdering från 2018 i American Journal of Epidemiology uppskattades dock antalet till cirka 17 miljoner. Med en världsbefolkning på 1,8-1,9 miljarder motsvarar dessa uppskattningar mellan 1 och 6 procent av befolkningen.

I en studie från 2009 i Influenza and Other Respiratory Viruses, som bygger på uppgifter från fjorton europeiska länder, uppskattades att totalt 2,64 miljoner fler dödsfall i Europa kunde tillskrivas den spanska influensan under pandemins stora fas 1918-1919, vilket är i linje med de tre tidigare studierna från 1991, 2002 och 2006 som beräknade att antalet dödsfall i Europa låg på mellan 2 miljoner och 2,3 miljoner. Detta motsvarar en dödlighet på cirka 1,1 % av den europeiska befolkningen (ca 250 miljoner år 1918), vilket är betydligt högre än dödligheten i USA, vilket författarna antar sannolikt beror på de allvarliga effekterna av kriget i Europa. Överdödligheten i Storbritannien har uppskattats till 0,28-0,4 %, vilket är långt under detta europeiska genomsnitt.

Cirka 12-17 miljoner människor dog i Indien, vilket motsvarar ungefär 5 procent av befolkningen. Dödssiffrorna i Indiens brittiskt styrda distrikt var 13,88 miljoner. En annan uppskattning ger minst 12 miljoner döda. Årtiondet mellan 1911 och 1921 var den enda folkräkningsperiod under vilken Indiens befolkning minskade, främst på grund av förödelsen av den spanska influensapandemin. Indien beskrivs allmänt som det land som drabbades hårdast av den spanska influensan, men åtminstone en studie hävdar att andra faktorer delvis kan förklara den mycket höga överdödlighet som observerades 1918, med hänvisning till den ovanligt höga dödligheten 1917 och den stora regionala variationen (som varierade från 0,47 % till 6,66 %). I en studie från 2006 i The Lancet konstaterades också att de indiska provinserna hade en överdödlighet som varierade mellan 2,1 % och 7,8 %: "Kommentatorer på den tiden tillskrev denna enorma variation till skillnader i näringsstatus och dygnsfluktuationer i temperaturen."

I Finland dog 20 000 av 210 000 smittade.

I Japan drabbades 23 miljoner människor och minst 390 000 rapporterades döda. I Nederländska Ostindien (nuvarande Indonesien) antas 1,5 miljoner människor ha dött bland 30 miljoner invånare. På Tahiti dog 13 % av befolkningen under en månad. På samma sätt dog 22 % av 38 000 invånare på Västra Samoa inom två månader.

I Istanbul, det osmanska rikets huvudstad, dog 6 403 personer, vilket ger staden en dödlighet på minst 0,56 procent.

I Nya Zeeland dödade influensan uppskattningsvis 6 400 Pakeha (eller "nyzeeländare med huvudsakligen europeisk härkomst") och 2 500 inhemska maorier på sex veckor, där maorierna dog åtta gånger oftare än pakehafolket.

I USA smittades cirka 28 procent av befolkningen på 105 miljoner och 500 000-850 000 dog (0,48-0,81 procent av befolkningen). Amerikanska indianstammar drabbades särskilt hårt. I Four Corners-området registrerades 3 293 dödsfall bland indianer. Hela bysamhällen med inuiter och alaskiska urinvånare dog i Alaska.

I Brasilien dog 300 000 personer, däribland president Rodrigues Alves.

I Storbritannien dog så många som 250 000, i Frankrike mer än 400 000.

I Ghana dödade influensaepidemin minst 100 000 människor. Tafari Makonnen (Etiopiens framtida kejsare Haile Selassie) var en av de första etiopierna som drabbades av influensa men överlevde. Många av hans undersåtar klarade sig inte. Uppskattningar av antalet dödsfall i huvudstaden Addis Abeba varierar mellan 5 000 och 10 000, eller mer.

Dödssiffrorna i Ryssland har uppskattats till 450 000, även om de epidemiologer som föreslog denna siffra kallade den ett "skott i mörkret". Om siffran är korrekt förlorade Ryssland ungefär 0,4 % av sin befolkning, vilket innebär att landet hade den lägsta influensarelaterade dödligheten i Europa. En annan studie anser att denna siffra är osannolik, med tanke på att landet befann sig i ett inbördeskrig och att infrastrukturen för det dagliga livet hade brutit samman; studien föreslår att Rysslands dödssiffra var närmare 2 %, eller 2,7 miljoner människor.

Till och med i områden med låg dödlighet var så många vuxna oförmögna att mycket av det dagliga livet hindrades. Vissa samhällen stängde alla affärer eller krävde att kunderna skulle lämna sina beställningar utanför. Det fanns rapporter om att sjukvårdspersonal inte kunde ta hand om de sjuka och att dödgrävare inte kunde begrava de döda eftersom de också var sjuka. Massgravar grävdes med ångspadar och på många ställen begravdes kropparna utan kistor.

Bristol Bay, en region i Alaska som befolkas av ursprungsbefolkningen, drabbades av en dödlighet på 40 procent av den totala befolkningen, och vissa byar försvann helt och hållet.

Flera öområden i Stilla havet drabbades särskilt hårt. Pandemin nådde dem från Nya Zeeland, som var för långsamt med att vidta åtgärder för att förhindra att fartyg som Talune med influensan i lasten lämnade landets hamnar. Från Nya Zeeland nådde influensan Tonga (8 % av befolkningen dog), Nauru (16 %) och Fiji (5 %, 9 000 personer). Värst drabbades Västsamoa, tidigare Tyska Samoa, som hade ockuperats av Nya Zeeland 1914. 90 % av befolkningen var smittad. 30 % av de vuxna männen, 22 % av de vuxna kvinnorna och 10 % av barnen dog. Guvernör John Martin Poyer förhindrade däremot att influensan nådde grannlandet Amerikanska Samoa genom att införa en blockad. Sjukdomen spreds snabbast i de högre samhällsklasserna bland ursprungsbefolkningen på grund av bruket att samla in muntliga traditioner från hövdingar på deras dödsbäddar; många av de äldsta i samhället smittades genom denna process.

I Iran var dödligheten mycket hög: enligt en uppskattning dog mellan 902 400 och 2 431 000 personer, eller 8-22 procent av den totala befolkningen. Landet genomgick samtidigt den persiska hungersnöden 1917-1919.

På Irland stod den spanska influensan för en tredjedel av alla dödsfall under de värsta tolv månaderna.

I Sydafrika uppskattar man att omkring 300 000 personer, dvs. 6 % av befolkningen, dog inom sex veckor. Regeringens åtgärder i början av virusets ankomst till landet i september 1918 tros oavsiktligt ha påskyndat dess spridning i landet. Nästan en fjärdedel av den arbetande befolkningen i Kimberley, som bestod av arbetare i diamantgruvorna, dog. I Brittiska Somaliland uppskattade en tjänsteman att 7 % av den inhemska befolkningen dog. Denna enorma dödssiffra berodde på en extremt hög infektionsfrekvens på upp till 50 % och de extremt allvarliga symptomen, som misstänks orsakas av cytokinstormar.

I Stilla havet lyckades Amerikanska Samoa och den franska kolonin Nya Kaledonien förhindra ett enda dödsfall i influensa genom effektiva karantäner. Utbrottet fördröjdes dock till 1926 för Amerikanska Samoa och 1921 för Nya Kaledonien när karantänperioden upphörde. På Amerikanska Samoa var minst 25 % av öns invånare kliniskt angripna och 0,1 % dog, och på Nya Kaledonien var sjukdomen utbredd och 0,1 % av befolkningen dog. Australien lyckades också undvika de två första vågorna med en karantän. Island skyddade en tredjedel av sin befolkning från exponering genom att blockera huvudvägen på ön. I slutet av pandemin hade den isolerade ön Marajó i Brasiliens Amazonflodens delta inte rapporterat något utbrott. Inte heller Sankt Helena rapporterade några dödsfall.

Uppskattningarna av antalet döda i Kina har varierat kraftigt, vilket beror på att det inte fanns någon centraliserad insamling av hälsodata under krigsherreperioden. Kina kan ha upplevt en relativt mild influensasäsong 1918 jämfört med andra områden i världen. Vissa rapporter från landets inre tyder dock på att dödligheten i influensa kanske var högre på åtminstone några platser i Kina 1918. Åtminstone finns det få bevis för att Kina som helhet drabbades allvarligt av influensan jämfört med andra länder i världen.

Den första uppskattningen av den kinesiska dödssiffran gjordes 1991 av Patterson och Pyle, som uppskattade den till mellan 5 och 9 miljoner. Denna studie från 1991 kritiserades dock av senare studier på grund av bristfällig metodik, och nyare studier har publicerat uppskattningar av en betydligt lägre dödlighet i Kina. Iijima uppskattar t.ex. 1998 att dödssiffran i Kina ligger mellan 1 och 1,28 miljoner, baserat på uppgifter från kinesiska hamnstäder. De lägre uppskattningarna av dödssiffrorna i Kina grundar sig på den låga dödligheten i kinesiska hamnstäder (t.ex. Hongkong) och på antagandet att dåliga kommunikationer hindrade influensan från att tränga in i Kinas inre. Vissa samtida tidnings- och postrapporter samt rapporter från missionärsläkare tyder dock på att influensan trängde in i det kinesiska inlandet och att influensan var allvarlig på åtminstone vissa platser på den kinesiska landsbygden.

Även om det saknas medicinska uppgifter från Kinas inland finns det omfattande medicinska uppgifter i kinesiska hamnstäder, t.ex. i de då brittisk-kontrollerade Hongkong, Kanton, Peking, Harbin och Shanghai. Dessa uppgifter samlades in av den kinesiska sjötulltjänsten, som till stor del var bemannad av icke-kinesiska utlänningar, t.ex. britter, fransmän och andra europeiska kolonialtjänstemän i Kina. Som helhet visar uppgifterna från Kinas hamnstäder på låga dödstal jämfört med andra städer i Asien. De brittiska myndigheterna i Hongkong och Kanton rapporterade till exempel en dödlighet i influensa på 0,25 % och 0,32 %, vilket är mycket lägre än den rapporterade dödligheten i andra städer i Asien, till exempel Calcutta eller Bombay, där influensan var mycket mer förödande. I staden Shanghai - som 1918 hade en befolkning på över 2 miljoner invånare - rapporterades endast 266 dödsfall i influensa bland den kinesiska befolkningen 1918. Om man extrapolerar från de omfattande uppgifter som registrerats från kinesiska städer, kan man anta att dödligheten i influensa i Kina som helhet 1918 troligen var lägre än 1 % - mycket lägre än världsgenomsnittet (som var cirka 3-5 %). Däremot hade Japan och Taiwan rapporterat en dödlighet i influensa på omkring 0,45 % respektive 0,69 %, vilket var högre än den dödlighet som samlades in från uppgifter i kinesiska hamnstäder, t.ex. Hong Kong (0,25 %), Kanton (0,32 %) och Shanghai.

Det bör dock noteras att dödligheten i influensa i Hongkong och Kanton är underskattad, eftersom endast de dödsfall som inträffade på kolonisjukhusen räknades. På samma sätt är statistiken i Shanghai begränsad till det område av staden som kontrolleras av hälsovårdsavdelningen vid Shanghai International Settlement, och det verkliga antalet dödsfall i Shanghai var mycket högre. De medicinska registren från Kinas inland visar att landsbygdssamhällen har en betydligt högre dödlighet jämfört med städerna. En publicerad influensaundersökning i Houlu County i Hebeiprovinsen visade att dödligheten var 9,77 % och att 0,79 % av länets befolkning dog av influensa i oktober och november 1918.

Mönster för dödsfall

Pandemin dödade främst unga vuxna. Under åren 1918-1919 dog 99 % av dödsfallen i pandemisk influensa i USA bland personer under 65 år, och nästan hälften av dödsfallen inträffade bland unga vuxna mellan 20 och 40 år. År 1920 hade dödligheten bland personer under 65 år minskat sex gånger till hälften av dödligheten bland personer över 65 år, men 92 % av dödsfallen inträffade fortfarande bland personer under 65 år. Detta är ovanligt eftersom influensa vanligtvis är mest dödlig för svaga individer, t.ex. spädbarn under två år, vuxna över 70 år och personer med nedsatt immunförsvar. År 1918 kan äldre vuxna ha haft ett partiellt skydd som orsakats av exponering för influensapandemin 1889-1890, känd som den "ryska influensan". Enligt historikern John M. Barry var de mest sårbara av alla - "de mest sannolika, av de mest sannolika", att dö - gravida kvinnor. Han rapporterade att i tretton studier av sjukhusvårdade kvinnor under pandemin varierade dödligheten från 23 till 71 procent. Av de gravida kvinnor som överlevde förlossningen förlorade över en fjärdedel (26 %) barnet. En annan märklig omständighet var att utbrottet var utbrett under sommaren och hösten (influensa är vanligtvis värre på vintern.

Det fanns också geografiska mönster för dödsfallen i sjukdomen. Vissa delar av Asien hade 30 gånger högre dödstal än vissa delar av Europa, och i allmänhet hade Afrika och Asien högre dödstal, medan Europa och Nordamerika hade lägre. Det fanns också stora variationer inom kontinenterna, med tre gånger högre dödlighet i Ungern och Spanien jämfört med Danmark, två till tre gånger högre dödlighet i Afrika söder om Sahara jämfört med Nordafrika, och möjligen upp till tio gånger högre dödlighet mellan de extrema delarna av Asien. Städerna drabbades värre än landsbygden. Det fanns också skillnader mellan städerna, vilket kan bero på att de utsattes för den mildare första vågen som gav immunitet och på att sociala distanseringsåtgärder infördes.

Ett annat viktigt mönster var skillnaderna mellan de sociala klasserna. I Oslo var dödstalen omvänt korrelerade med lägenhetsstorleken, eftersom de fattigare som bodde i mindre lägenheter dog oftare. Social status återspeglades också i den högre dödligheten bland invandrargrupper, där italiensk-amerikaner, en nyanländ grupp vid den tiden, hade nästan dubbelt så hög risk att dö jämfört med genomsnittsamerikanerna. Dessa skillnader återspeglade sämre kosthållning, trånga levnadsförhållanden och problem med att få tillgång till hälso- och sjukvård. Paradoxalt nog var dock afroamerikaner relativt förskonade från pandemin.

Fler män än kvinnor dog av influensan, eftersom de var mer benägna att gå ut och exponeras, medan kvinnor tenderade att stanna hemma. Av samma anledning var det också vanligare att männen hade tuberkulos i förväg, vilket försämrade chanserna till tillfrisknande avsevärt. I Indien var det dock tvärtom, vilket kan bero på att indiska kvinnor var försummade med sämre näring och förväntades ta hand om de sjuka.

I en studie som utfördes av He et al. (2011) användes en mekanistisk modellering för att studera de tre vågorna av influensapandemin 1918. De undersökte de faktorer som ligger till grund för variabiliteten i tidsmässiga mönster och deras korrelation till mönster av dödlighet och sjuklighet. Deras analys tyder på att tidsmässiga variationer i överföringshastigheten ger den bästa förklaringen, och den variation i överföringen som krävs för att generera dessa tre vågor ligger inom biologiskt rimliga värden. I en annan studie av He et al. (2013) användes en enkel epidemimodell med tre faktorer för att härleda orsaken till de tre vågorna av influensapandemin 1918. Dessa faktorer var skolornas öppnande och stängning, temperaturförändringar under hela utbrottet och mänskliga beteendeförändringar som svar på utbrottet. Deras modelleringsresultat visade att alla tre faktorerna är viktiga, men att de mänskliga beteendemässiga reaktionerna visade de mest betydande effekterna.

Första världskriget

Akademikern Andrew Price-Smith har hävdat att viruset bidrog till att ändra maktbalansen under krigets sista dagar till förmån för de allierade. Han tillhandahåller uppgifter om att virusvågorna drabbade centralmakterna före de allierade och att både sjukligheten och dödligheten i Tyskland och Österrike var betydligt högre än i Storbritannien och Frankrike. En studie i Lancet från 2006 bekräftar högre överdödlighet i Tyskland (0,76 %) och Österrike (1,61 %) jämfört med Storbritannien (0,34 %) och Frankrike (0,75 %).

Kenneth Kahn vid Oxford University Computing Services skriver att "Många forskare har föreslagit att krigsförhållandena bidrog avsevärt till att sjukdomen spreds. Och andra har hävdat att krigets förlopp (och det efterföljande fredsavtalet) påverkades av pandemin." Kahn har utvecklat en modell som kan användas på hemdatorer för att testa dessa teorier.

Ekonomisk

Många företag inom underhållnings- och servicebranschen förlorade intäkter, medan hälsovårdsbranschen rapporterade vinstökningar. Historikern Nancy Bristow har hävdat att pandemin, i kombination med det ökande antalet kvinnor som gick på college, bidrog till kvinnors framgång inom sjuksköterskeyrket. Detta berodde delvis på att läkarna, som till övervägande del var män, misslyckades med att begränsa och förebygga sjukdomen. Sjuksköterskorna, som huvudsakligen var kvinnor, firade framgången med sin patientvård och förknippade inte spridningen av sjukdomen med sitt arbete.

I en studie från 2020 konstaterades att amerikanska städer som genomförde tidiga och omfattande icke-medicinska åtgärder (karantän etc.) inte drabbades av några ytterligare negativa ekonomiska effekter till följd av dessa åtgärder, Denna studies giltighet har dock ifrågasatts på grund av att första världskriget sammanfaller med andra problem med uppgifternas tillförlitlighet.

Effekter på lång sikt

I en studie från 2006 i Journal of Political Economy konstaterades att "kohorter i livmodern under pandemin uppvisade lägre utbildningsnivå, ökad frekvens av fysiska funktionshinder, lägre inkomst, lägre socioekonomisk status och högre transfereringar jämfört med andra födelsekohorter". I en studie från 2018 konstaterades att pandemin minskade utbildningsnivån i befolkningarna. Influensan har också kopplats till utbrottet av encephalitis lethargica på 1920-talet.

De överlevande hade en förhöjd dödlighetsrisk. Vissa överlevande återhämtade sig inte helt från fysiologiska tillstånd till följd av infektionen.

Trots den höga sjuklighet och dödlighet som epidemin ledde till började den spanska influensan att försvinna från allmänhetens medvetande under årtiondena tills nyheterna om fågelinfluensa och andra pandemier kom på 1990- och 2000-talen. Detta har fått vissa historiker att kalla den spanska influensan för en "bortglömd pandemi". Historikern Guy Beiner har dock ifrågasatt denna etikett. Han har kartlagt en komplex historia av social och kulturell glömska och visat hur pandemin överskuggades av minnet av första världskriget och mestadels försummades i den vanliga historieskrivningen, men hur den ändå ihågkoms i privata och lokala traditioner över hela världen.

Det finns olika teorier om varför den spanska influensan "glömdes bort". Pandemins snabba framfart, som dödade de flesta av sina offer i Förenta staterna på mindre än nio månader, ledde till begränsad medietäckning. Allmänheten var bekant med mönster för pandemiska sjukdomar i slutet av 1800-talet och början av 1900-talet: tyfus, gula febern, difteri och kolera inträffade alla vid ungefär samma tidpunkt. Dessa utbrott minskade förmodligen betydelsen av influensapandemin för allmänheten. I vissa områden rapporterades det inte om influensan, utan den enda omnämnandet var reklam för läkemedel som påstods bota den.

Dessutom sammanföll utbrottet med dödsfallen och medias fokus på första världskriget. En annan förklaring handlar om den åldersgrupp som drabbades av sjukdomen. Majoriteten av dödsfallen, både från kriget och epidemin, var bland unga vuxna. Det stora antalet krigsrelaterade dödsfall bland unga vuxna kan ha överskuggat de dödsfall som orsakades av influensan.

När folk läste dödsannonser såg de dödsfall i kriget eller efter kriget och dödsfall på grund av influensan sida vid sida. Särskilt i Europa, där kriget hade skördat många offer, kanske influensan inte hade någon enorm psykologisk inverkan eller verkade vara en förlängning av krigets tragedier. Pandemins och krigets varaktighet kan också ha spelat en roll. Sjukdomen drabbade vanligtvis bara ett visst område under en månad innan den försvann. Kriget hade dock ursprungligen förväntades sluta snabbt men pågick i fyra år när pandemin slog till.

I skönlitteratur och annan litteratur

Den spanska influensan har förekommit i många skönlitterära verk:

Mary McCarthy hänvisade dessutom till den i sina memoarer Memories of a Catholic Girlhood (1957), eftersom hon och hennes tre bröder blev föräldralösa när deras föräldrar dog i influensan.

Jämförelse med andra pandemier

Den spanska influensan dödade en mycket mindre andel av världens befolkning än den svarta döden, som varade i många fler år.

I den pågående COVID-19-pandemin har mer än 611 miljoner fall identifierats och mer än 6,52 miljoner dödsfall registrerats i hela världen fram till den 16 september 2022.

Ursprunget till den spanska influensapandemin och förhållandet mellan de nästan samtidiga utbrotten hos människor och svin har varit kontroversiellt. En hypotes är att virusstammen uppstod vid Fort Riley i Kansas, i virus hos fjäderfä och svin som fortet födde upp för mat. Soldaterna skickades sedan från Fort Riley runt om i världen, där de spred sjukdomen. Likheter mellan en rekonstruktion av viruset och fågelvirus, i kombination med den pandemi hos människor som föregick de första rapporterna om influensa hos svin, fick forskarna att dra slutsatsen att influensaviruset hoppade direkt från fåglar till människor, och att svin fick sjukdomen från människor.

Andra har inte hållit med, och nyare forskning har visat att stammen kan ha sitt ursprung i en icke-mänsklig däggdjursart. Ett uppskattat datum för dess uppkomst hos däggdjursvärdar har fastställts till perioden 1882-1913. Detta stamvirus skiljde sig omkring 1913-1915 i två klasser (eller biologiska grupper som var och en härstammar från en gemensam stamfader), som gav upphov till de klassiska influensalinjerna H1N1 hos svin och människa. Den sista gemensamma förfadern till de mänskliga stammarna är från februari 1917 till april 1918. Eftersom svin lättare än människor smittas av fågelinfluensavirus föreslås de vara de ursprungliga mottagarna av viruset och överföra viruset till människor någon gång mellan 1913 och 1918.

Ett försök att återskapa den spanska influensastammen (en subtyp av fågelstam H1N1) var ett samarbete mellan Armed Forces Institute of Pathology, USDA ARS Southeast Poultry Research Laboratory och Mount Sinai School of Medicine i New York. Arbetet resulterade i ett tillkännagivande (den 5 oktober 2005) om att gruppen framgångsrikt hade fastställt virusets genetiska sekvens med hjälp av historiska vävnadsprover som patologen Johan Hultin hade tagit från ett kvinnligt inuitiskt influensavfall som begravts i permafrosten i Alaska och prover som bevarats från amerikanska soldater.

Den 18 januari 2007 rapporterade Kobasa et al. (2007) att apor (Macaca fascicularis) som infekterats med den återskapade influensastammen uppvisade klassiska symtom på 1918 års pandemi och dog på grund av cytokinstormar - en överreaktion från immunsystemet. Detta kan förklara varför den spanska influensan hade sin överraskande effekt på yngre, friskare människor, eftersom en person med ett starkare immunförsvar potentiellt skulle ha en starkare överreaktion.

Den 16 september 2008 grävdes kroppen av den brittiske politikern och diplomaten Sir Mark Sykes upp för att studera influensavirusets RNA i syfte att förstå den genetiska strukturen hos den moderna fågelinfluensan H5N1. Sykes hade begravts 1919 i en blykista som forskarna hoppades hade bidragit till att bevara viruset. Det visade sig att kistan var splittrad och att liket var svårt nedbrutet, men prover av lung- och hjärnvävnad togs ändå.

I december 2008 kopplade forskning av Yoshihiro Kawaoka vid University of Wisconsin förekomsten av tre specifika gener (PA, PB1 och PB2) och ett nukleoprotein från spanska influensaprover till influensavirusets förmåga att invadera lungorna och orsaka lunginflammation. Kombinationen utlöste liknande symtom i djurförsök.

I juni 2010 rapporterade ett team vid Mount Sinai School of Medicine att vaccinet mot 2009 års influensapandemi gav ett visst korsskydd mot den spanska influensapandemistammen.

En av de få saker som man med säkerhet visste om influensan 1918 och några år därefter var att den, utom i laboratoriet, uteslutande var en sjukdom som drabbar människor.

År 2013 "karakteriserade AIR Worldwide Research and Modeling Group den historiska pandemin från 1918 och uppskattade effekterna av en liknande pandemi i dag med hjälp av AIR:s modell för pandemisk influensa". I modellen skulle "en nutida 'spansk influensa' leda till ytterligare livförsäkringsförluster på mellan 15,3-27,8 miljarder US-dollar enbart i USA", med 188 000-337 000 dödsfall i USA.

2018 avslöjade Michael Worobey, en professor i evolutionsbiologi vid University of Arizona som undersöker 1918 års pandemis historia, att han fått tillgång till vävnadsglas som skapats av William Rolland, en läkare som rapporterade om en luftvägssjukdom som troligen var viruset när han var patolog i den brittiska militären under första världskriget. Rolland hade skrivit en artikel i Lancet 1917 om ett utbrott av en luftvägssjukdom som började 1916 i Étaples i Frankrike. Worobey spårade nyligen gjorda hänvisningar till artikeln till familjemedlemmar som hade behållit diabilder som Rolland hade förberett under den tiden. Worobey extraherade vävnad från diabilderna för att eventuellt avslöja mer om patogenets ursprung.

I 2021 genomfördes en undersökning för att få fram Hemagglutinin (HA)-antigenet och observera den adaptiva immuniteten hos 32 överlevande från influensapandemin 1918. Samtliga av dem uppvisade seroreaktivitet och 7 av 8 testade personer uppvisade minnes-B-celler som kunde producera antikroppar som band till HA-antigenet, vilket visar på förmågan till immunologiskt minne många årtionden senare.

Den höga dödligheten i influensapandemin är en aspekt som skiljer pandemin från andra sjukdomsutbrott. En annan faktor är den högre dödligheten bland män jämfört med kvinnor. Män med en underliggande sjukdom löpte betydligt större risk. Tuberkulos var en av de dödligaste sjukdomarna under 1900-talet och dödade fler män än kvinnor. Men i och med influensasjukdomens spridning minskade tuberkulosfallen bland män. Många forskare har noterat att tuberkulos ökade dödligheten i influensa hos män och minskade deras förväntade livslängd. Under 1900-talet var tuberkulos vanligare hos män än hos kvinnor, men studier visar att när influensan spreds förändrades tuberkulosdödligheten bland kvinnor. Dödligheten i tuberkulos hos kvinnor ökade avsevärt och skulle fortsätta att minska fram till postpandemin.

Dödligheten var särskilt hög bland 20-35-åringar. Den enda jämförbara sjukdomen var den svarta döden, böldpest på 1300-talet. Som andra studier har visat var tuberkulos och influensa kombinerade och den ena påverkade den andra. Åldern på de män som dog i influensan visar att tuberkulos var en faktor, och eftersom män främst hade denna sjukdom vid tiden för pandemin hade de en högre dödlighet. Den förväntade livslängden sjönk hos männen under pandemin men ökade sedan två år efter pandemin.

Ön Newfoundland

En viktig orsak till spridningen av influensa var det sociala beteendet. Män hade större social variation och var rörliga mer än kvinnor på grund av sitt arbete. Även om det fanns en högre dödlighet bland män visade varje region olika resultat på grund av faktorer som näringsbrist. I Newfoundland var spridningen av pandemin mycket varierande. Influensan diskriminerade inte vem som var smittad, utan angrep människors socioekonomiska status. Även om den sociala variationen gjorde det möjligt för sjukdomen att förflytta sig snabbt geografiskt tenderade den att spridas snabbare och drabba män mer än kvinnor på grund av arbete och sociala kontakter. Den vanligaste dödsorsaken i Newfoundland före pandemin var tuberkulos, och detta är känt för att vara en allvarlig underliggande sjukdom för människor och ökar risken för att de drabbas.

Enligt uppgifter var de flesta dödsfallen under pandemins första våg bland unga män i 20-årsåldern, vilket återspeglar den ålder då de tog värvning i kriget.  De unga männens rörlighet under 1918 var kopplad till influensans spridning och den största vågen av epidemin.  I slutet av 1917 och under hela 1918 samlades tusentals manliga soldater i Halifax hamn innan de begav sig till Europa. Alla soldater som var sjuka och inte kunde avresa lades till befolkningen i Halifax, vilket ökade antalet fall av influensa bland män under kriget. För att fastställa dödsorsaken under pandemin använde sig krigsforskarna av Commonwealth War Graves Commission (CWGC), som rapporterade att under 2 miljoner män och kvinnor dog under krigen, med ett register över de som dog mellan 1917 och 1918. Soldaternas förflyttning under denna tid och transporterna från USA mellan Kanada hade sannolikt en betydande effekt på pandemins spridning.

Källor

1. Spanska sjukan
2. Spanish flu
3. ^ Not pandemic, but included for comparison purposes.
4. Im Englischen klingt in flew Enza „herein flog Enza“ genauso wie Influenza.
5. ^ Numero complessivo di casi confermati e sospetti.
6. ^ (FR) La Grippe Espagnole de 1918 (PPT), su pasteur.fr, Institut Pasteur (archiviato dall'url originale il 17 novembre 2015).
7. ^ Historical Estimates of World Population, su census.gov. URL consultato il 29 marzo 2013 (archiviato dall'url originale il 9 luglio 2012).
8. Na Espanha, foi chamada "gripe francesa";[1] na Alemanha, gripe de Flandres;[2] no Senegal, gripe brasileira; no Brasil, gripe alemã; na Polônia, gripe bolchevique; na Pérsia, gripe britânica.[3][4]
9. «Influenza pandemic of 1918–19». Encyclopaedia Britannica. 4 de março de 2020. Consultado em 22 de março de 2020
10. Sara Chodosh (18 de março de 2020). «What the 1918 flu pandemic can teach us about COVID-19, in four charts». Popular Science. Consultado em 22 de março de 2020